芜湖市公共资源交易中心-九游会棋牌

（招标人或代理机构名称）：

一、异议人基本信息

异议人：                                        

地址：                          邮编：                                                   

联系人：                      联系电话：                          

授权代表：                                          

联系电话：                                            

二、异议项目基本情况

异议项目的名称：                                      

招标人：                                         

招标文件获取日期：                                   

代理机构：                                   

三、异议事项具体内容

异议事项1：                                         

事实依据：                                          

法律依据：                                          

异议事项2

事实依据：                                          

法律依据：                                          

……

四、与异议事项相关的异议请求

请求：                                               

法定代表人(签字)：         异议人(公章)：            日期：